Bulletin d‘Adhésion

Association des Anciens du Collège Cévenol

www.lecevenol.org


Nom                                       : __________________________________________

Nom d ‘épouse                     : __________________________________________

Prénom                                  : __________________________________________

Profession                            : ___________________________________________

 

Présence au Collège :  

Qualité :Classe(s)                               année(s) de présence

________   _________    (mm/aa)     de   ......./........    à     ......../.........

________   _________    (mm/aa)     de   ......./........    à     ......../.........

________   _________    (mm/aa)     de   ......./........    à     ......../.........

________   _________    (mm/aa)     de   ......./........    à     ......../.........

 

Adresse                : ________________________________________                                                                                            

: ________________________________________ 

: ________________________________________

Téléphone            : ____________________________

Fax                         : ____________________________

Portable                : ____________________________

E-mail                     : ____________________________

 

J ‘ accepte de figurer dans l ‘ annuaire de l’ A.A.C.C.                OUI        NON

Je souhaite devenir membre de l ‘ A.A.C.C.                                  OUI        NON

Je souhaite renouveler mon adhésion                                            OUI        NON

Je verse une cotisation de 10,00 Euros  pour l‘année 2005 :                       10,00 €

Je verse au fond de solidarité de l‘A.A.C.C. un montant de                       __, __ €

                                                                                                              ____________

                                                                                              Total                      __, __ €

 

q Je paye par chèque à l’ordre de AACC, et je le retourne accompagné du bulletin d’adhésion à :

Association des Anciens du Collège Cévenol   43400 Le Chambon sur Lignon

 

q Je paye par virement bancaire sur le compte de Association Anciens Collège Cévenol (A.A.C.C.) :

                RIP (Relevé d’Identité Postal) : 30041 00001 0710344U020 49

IBAN : FR 35 30041 00001 0710344U020 49

                et je retourne le bulletin d’adhésion à : anciens@lecevenol.org